Deelnameformulier Motorreis Zuid-Afrika en Namibie

1Reis

2Bestuurder

3Duopassagier

4Bijzonderheden

5Ondertekening

Reisgegevens
Vertrekdatum*
Kamertype*
Kamerindeling met
Toeslag voor gebruik éénpersoonskamer is op aanvraag en alleen mogelijk wanneer niet in een safaritent wordt overnacht. U ontvangt eerst een offerte en pas na uw akkoordbevinding wordt de éénpersoonskamer vastgelegd.
Deelnemen aan deze reis is op de eigen motor. Vul hieronder de gegevens in van de motor waarop u voornemens bent deze reis te gaan maken.
Motormerk*
Type*
Bouwjaar*
Reissom
Prijs:
Verplichte eigen bijdrage SGR
Prijs:
Totaal reissom
€ 0,00

Persoonlijke gegevens bestuurder motor
Vul hieronder uw geboortedatum, uw eerste volledige voornaam en uw volledige achternaam in, exact zoals vermeld en gespeld in uw paspoort. Conform uw opgave zal onder andere de vluchtreservering plaats vinden en accommodaties vastgelegd worden.
Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Naam*
Volledige eerste voornaam Volledige achternaam
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Naam en geboortedatum zijn exact gelijk aan hetgeen in het paspoort staat vermeld?*
- Ja
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Stad Land
Telefoon mobiel*
Telefoon vast
Reist u met een bijrijder?*
- Nee
- Ja
Deze reis kan eventueel met een duopassagier gereden worden. Alleen voor zeer ervaren rijders. Wij nemen hierover eerst contact met u op.

Persoonlijke gegevens bijrijder
Vul hieronder uw geboortedatum, eerste volledige voornaam en uw volledige achternaam, exact zoals vermeld en gespeld in uw paspoort of identiteitsbewijs. Conform uw opgave zal onder andere de vluchtreservering plaats vinden en accommodaties vastgelegd worden.
Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Naam*
Eerste volledige voornaam Volledige achternaam
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Telefoon mobiel*
E-mailadres bijrijder

Wilt u nog iets toelichten?
Ondertekening
Ondergetekende verklaart op het moment van reizen te beschikken over een geldig motorrijbewijs en een geldig paspoort of identiteitskaart. Ondergetekende is zich er van bewust dat dit een avontuurlijke motorreis is en dat door bijvoorbeeld lokale (weers) omstandigheden van het reisschema afgeweken kan moeten worden.
Algemene voorwaarden*
- Ja, ik ga akkoord met de reisvoorwaarden en de privacy verklaring
Naam*
Voornaam Achternaam
De bevestiging/factuur met reisbijlagen worden naar het hieronder ingevulde e-mailadres gestuurd.
E-mailadres*
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Reisgegevens