Deelnameformulier Motorreis Zuid-Afrika en Namibie

1Reis

2Bestuurder

3Duopassagier

4Bijzonderheden

5Ondertekening

Reisgegevens
Vertrekdatum*
Vlucht*
Kiste u voor de retourvlucht Brussel-Kaapstad dan vertrekt u één dag eerder.
Kamertype*
Kamerindeling met
Toeslag voor gebruik éénpersoonskamer is op aanvraag en alleen mogelijk wanneer niet in een safaritent wordt overnacht. U ontvangt eerst een offerte en pas na uw akkoordbevinding wordt de éénpersoonskamer vastgelegd.
Eigen motor of huurmotor?
- Eigen motor
- Huurmotor
Huurmotor, maak een keuze*
- Honda CRF 300 Rally
- Truimph Tiger 900 Rally Pro
U heeft gekozen voor eigen motor. Vul hieronder de gegevens in van de motor waarop u voornemens bent deze reis te gaan maken.
Motormerk*
Type*
Bouwjaar*
Reissom
Prijs:
Toeslag éénpersoonskamer
Prijs:
Verplichte eigen bijdrage SGR
Prijs:
Totaal reissom
€ 0,00

Persoonlijke gegevens bestuurder motor
Vul hieronder uw geboortedatum, uw eerste volledige voornaam en uw volledige achternaam in, exact zoals vermeld en gespeld in uw paspoort. Conform uw opgave zal onder andere de vluchtreservering plaats vinden en accommodaties vastgelegd worden.
Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Naam*
Volledige eerste voornaam Volledige achternaam
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Naam en geboortedatum zijn exact gelijk aan hetgeen in het paspoort staat vermeld?*
- Ja
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Stad Land
Telefoon mobiel*
Telefoon vast
Reist u met een bijrijder?*
- Nee
- Ja
Deze reis kan eventueel met een duopassagier gereden worden. Alleen voor zeer ervaren rijders. Wij nemen hierover eerst contact met u op.

Reisgegevens