Deelnameformulier Motorreis Himalaya

1 Reis

2 Bestuurder

3 Duopassagier

4 Bijzonderheden

5 Ondertekening

Reisgegevens
Voordat u begint met invullen, houdt uw paspoort bij de hand. Rijders met een duopassagier ( duopassagier kan alleen mee in de 4x4 volgauto ) kunnen samen één boekingsformulier invullen. U ontvangt dan samen één factuur/bevestiging. De bestuurder van de motor is dan de hoofdboeker.
Vertrekdatum*
Kamertype*
Kamerindeling met
Deelnemen aan deze reis is op de eigen motor. Vul hieronder de gegevens in van de motor waarop u deze reis gaat maken.
Motormerk*
Type*
Bouwjaar*

Bijzonderheden/opmerkingen
Maaltijdbeperkingen?*
- Nee
- Ja
Zoals: vegetarich, glutenvrij, geen melkprodukten, allergisch voor schaaldieren ed.
Toelichting
Allergisch?*
- Nee
- Ja
Toelichting
Medicijngebruik*
- Nee
- Ja
Toelichting
Lichamelijke bijzonderheden*
- Nee
- Ja
Zoals: hartproblemen, nachtblind, reuma, hoogtevrees, evenwichtstoornissen, kunstledematen ed.
Toelichting
Overige bijzonderheden

Ondertekening
Algemene voorwaarden*
- Ja, ik ga akkoord met de reisvoorwaarden
Ondergetekende verklaart over een goede gezondheid en flexibele instelling te beschikken, in het bezit te zijn van een geldig motorrijbewijs op het moment van reizen en de reisvoorwaarden te hebben gelezen. Ondergetekende is zich er van bewust dat dit een avontuurlijke motorreis is en dat door lokale (weers) omstandigheden van het reisschema afgeweken kan moeten worden.
Naam*
Zoals in paspoort gespeld ! Zoals in paspoort gespeld !
E-mailadres*

De bevestiging/factuur en reisbijlagen worden naar het hierboven ingevulde e-mailadres gestuurd.
Paspoort,- identiteitskaartnummer*
Kan ook ingevuld worden als het paspoort/identiteitskaart niet meer geldig is.
Geldig tot en met*

Dag
Maand
Jaar

Kan ook ingevuld worden als het paspoort/identiteitskaart niet meer geldig is.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Deelnameformulier motorreis IJsland