Motorreis IJsland deelnameformulier IJsland langs Gullfoss, Myvatn, Hekla

1Reis

2Bestuurder

3Duopassagier

4Bijzonderheden

5Ondertekening

Reisgegevens
Rijders met een duopassagier (duopassagier kan alleen mee in de 4x4 volgauto) kunnen samen één deelnameformulier invullen. U ontvangt dan samen één factuur/bevestiging. De bestuurder van de motor is dan de hoofdboeker.
Vertrekdatum*
Alleen die data worden getoond waarop het nog mogelijk is in te schrijven
Reist u met een bijrijder in de volgwagen?*
- Nee
- Ja
Kamertype*
Kamerindeling met*
Toeslag voor gebruik éénpersoonskamer is € 860 -- en kan alleen gegarandeerd worden voor nacht 1,2,3,7,10,11
Deelnemen aan deze reis is op de eigen motor. Vul hieronder de gegevens in van de motor waarop u deze reis gaat maken.
Motormerk*
Type*
Bouwjaar*
Reissom
Prijs:
Toeslag éénpersoonskamer
Prijs:
Reissom bijrijder
Prijs:
Verplichte eigen bijdrage SGR
Prijs:
Verplichte eigen bijdrage SGR
Prijs:
Totaal
€ 0,00

Persoonlijke gegevens bestuurder motor
Vul hieronder uw geboortedatum, uw eerste volledige voornaam en uw volledige achternaam in exact zoals vermeld en zoals gespeld in uw paspoort of identiteitsbewijs. Conform uw opgave zal onder andere de vluchtreservering plaats vinden en accommodaties vastgelegd worden.
Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Naam*
Volledige eerste voornaam Volledige achternaam
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Naam en geboortedatum gelijk aan paspoort?*
Voornaam, achternaam en geboortedatum zoals hierboven door u ingevuld komen exact overeen met hetgeen in uw paspoort staat vermeld?
- Ja
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Stad Land
Telefoon mobiel*
Telefoon vast

Persoonlijke gegevens bijrijder
Vul hieronder uw geboortedatum, eerste volledige voornaam en uw volledige achternaam in zoals vermeld en exact zoals gespeld in uw paspoort of identiteitsbewijs. Conform uw opgave zal onder andere de vluchtreservering plaats vinden en accommodaties vastgelegd worden.
Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Naam*
Eerste volledige voornaam Volledige achternaam
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Naam en geboortedatum gelijk aan paspoort?*
Voornaam, achternaam en geboortedatum zoals hierboven door u ingevuld komen exact overeen met hetgeen in uw paspoort staat vermeld?
- Ja
Telefoon mobiel*
Niet verplichte velden
Telefoon vast
E-mailadres bijrijder

Wilt u nog iets toelichten?
Ondertekening
Ondergetekende verklaart op het moment van reizen te beschikken over een geldig motorrijbewijs en een geldig paspoort of identiteitskaart. Ondergetekende is zich er van bewust dat dit een avontuurlijke motorreis is, dat de omstandigheden soms simpel kunnen zijn en dat door bijvoorbeeld lokale (weers) omstandigheden van het reisschema afgeweken kan moeten worden.
Algemene voorwaarden*
- Ja, ik ga akkoord met de reisvoorwaarden en de privacy verklaring
Naam*
Voornaam Achternaam
De bevestiging/factuur met reisbijlagen worden naar het hieronder ingevulde e-mailadres gestuurd.
E-mailadres*
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Deelnameformulier Motorreis IJsland