Deelnameformulier Motorreis Himalaya

Share on Facebook

Pin on Pinterest

Tweet about this on Twitter

Stap 1 van 5 - Deelnemer

GEGEVENS DEELNEMER
Alle door u in dit formulier verstrekte gegevens worden voor de duur van de door u geboekte reis bewaard en zullen direct na afloop van de reis vernietigd worden.
Naam deelnemer*
Voornaam Achternaam
Vertrekdatum*

Motorgegevens
Vul zo zorgvuldig en compleet mogelijk de gegevens waarom in waarom hieronder gevraagd wordt.
Merk en Type*
Gewicht ( volgens kenteken )*
Tankinhoud*
Gemiddeld benzine verbruik*
Maat voorband*
Maat achterband*
Tubeless ?*
Aantal bougies en type*
Afwijkende bougie sleutel nodig ?*
Neem de afwijkende bougiesleutel mee naar IJsland.
Benodigde type motorolie en hoeveel liter*

Contactpersoon
Contactpersoon?*
Wilt u een contactpersoon opgeven met wie contact opgenomen moet worden in geval van calamiteiten?
Gegevens thuisblijver
Vul hieronder de gegevens in met wie contact moet worden opgenomen bij eventuele calamiteiten.
Naam*
Voornaam Achternaam
Telefoon mobiel*
Telefoon vast
E-mailadres*

Gegevens Reisverzekering
Naam van de verzekeringsmaatschappij*
Polisnummer*
SOS nood telefoonnummer*
Heeft u ook een annuleringskostenverzekering?
Gegevens Annuleringskostenverzekering
Naam van de verzekeringsmaatschappij*
Polisnummer*
SOS nood telefoonnummer*

Verstuur
U kunt nu het formulier versturen. Een kopie van het volledig ingevulde formulier ontvangt u binnen enkele seconden op het door u hieronder in te vullen mailadres.
Nog opmerkingen/suggesties/toevoegingen ?
E-mailadres*
Een kopie van dit formulier wordt naar het hieronder ingevulde mail adres gestuurd.
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Partners

bergrit-2