Deelnameformulier Orange River Motor Challenge

1Reis

2Bestuurder

3Duopassagier

4Bijzonderheden

5Ondertekening

Reisgegevens
Vertrekdatum*
Let op: Vertrekdatum zal liggen tussen 11 januari 2023 en 15 januari 2023
- 13-01-2023
Reist u met een duopassagier?*
- Nee
- Ja
Kamerindeling*
Kamerindeling met*
Motor, deelnemen doe ik alleen, indien:*
- Op de eigen motor
- Met een huurmotor
- Maakt mij niet uit
Indien deelnemen op de eigen motor niet mogelijk blijkt te zijn komt mijn inschrijving, zonder verdere verplichtingen, automatisch te vervallen.
Type motor*
Deelnemen aan deze reis is standaard op de Triumph Tiger 900 Rally Pro. Alle BMW F850GS zijn inmiddels gereserveerd.
Reissom rijder
Prijs:
Reissom duopassagier
Prijs:
Verplichte eigen bijdrage SGR
Prijs:
Verplichte eigen bijdrage SGR
Prijs:
Totaal
€ 0,00

Persoonlijke gegevens bestuurder motor
Vul hieronder uw geboortedatum, uw eerste volledige voornaam en uw volledige achternaam exact zoals vermeld in uw paspoort. Conform uw opgave zal onder andere de vluchtreservering plaats vinden en accommodaties vastgelegd worden.
Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Naam*
Volledige eerste voornaam Volledige achternaam
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Extra controle: Hierboven ingevulde naam en geboortedatum zijn exact gelijk aan het paspoort?*
- Ja
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Stad Land
Telefoon mobiel*
Telefoon vast

Persoonlijke gegevens bijrijder
Vul hieronder uw geboortedatum, eerste volledige voornaam en uw volledige achternaam exact zoals vermeld in uw paspoort. Conform uw opgave zal onder andere de vluchtreservering plaats vinden en accommodaties vastgelegd worden.
Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Naam*
Eerste volledige voornaam Volledige achternaam
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Extra controle: Hierboven ingevulde naam en geboortedatum zijn exact gelijk aan het paspoort?*
- Ja
Telefoon mobiel*

Wilt u nog iets toelichten?
Ondertekening
Ondergetekende verklaart op het moment van reizen te beschikken over een geldig motorrijbewijs en een geldig paspoort. Ondergetekende is zich er van bewust dat dit een avontuurlijke motorreis is en dat door bijvoorbeeld lokale (weers) omstandigheden van het reisschema afgeweken kan moeten worden. Tevens is ondergetekende er zich van bewust er door natuurreservaten gereden wordt met wilde dieren en dat het van belang is ook daar de geldende (verkeers)regels strikt na te leven.
Algemene voorwaarden*
- Ja, ik ga akkoord met de reisvoorwaarden en de privacy verklaring
Naam*
Voornaam Achternaam
De bevestiging/factuur met reisbijlagen worden naar het hieronder ingevulde e-mailadres gestuurd.
E-mailadres*
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Reisgegevens